Kommunikationsmiss försenade blodtransfusion

Akademiska sjukhuset har Lex Maria-anmält en händelse som inträffade i februari. En yngre kvinna, som skadats allvarligt vid slalomåkning, fördes med ambulanshelikopter till sjukhuset. Hon hade bland annat allvarliga skallskador, blödde och uppvisade lågt blodtryck. Hon opererades men dog senare av sina skador.

Händelsen har anmälts eftersom brister i traumaomhändertagandet kan ha inneburit risk för allvarlig skada.

- Den interna utredningen visar att det uppstått en kommunikationsmiss. På grund av nedsatt hörbarhet i telefonkontakten mellan helikoptern och akutmottagningen fanns inget förvärmt blod klart vid ankomsten för blodtransfusion. Detta fördröjde tiden till första transfusionen men bedöms inte ha påverkat övrigt omhändertagande eller fallets tragiska utgång, säger chefsläkare Ulf Hanson.

Av utredningen framgår också att det uppstod en oklar ledning på traumaenheten, delvis på grund av att traumajouren var ny. Vidare att man hade problem med droppkopplingar. Dock anses inte bristerna ha bidragit till patientens död eftersom skadorna var så allvarliga.

Efter händelsen har arbetssättet setts över för att undvika att liknande händelser upprepas. Nya rutiner har införts för mottagande av information från ambulanshelikopter. Personal på akutmottagningen ska upprepa helikopterläkarens begäran och få klartecken av denne. Nya rutiner har även införts för dokumentation. Akuta traumafall ska framöver filmas för att underlätta analys i efterhand av teamarbete kring såväl logistik som omhändertagande.

Mer information:
Ulf Hanson, chefsläkare, 070-546 16 78
Elisabeth Tysk, presschef, 070-622 24 21