Patient sövdes i onödan
Akademiska sjukhuset har Lex Maria-anmält ett fall där ung man sövdes i onödan inför en skoliosoperation. Samma morgon som mannen skulle opereras konstaterade en erfaren radiolog att röntgenbilder visade att mannen hade en ovanlig missbildning som ökar risken för allvarlig skada och död i samband med sådana ingrepp.
- Operationen ställdes in och patienten fick inga men. Vi anmäler fallet eftersom en operation skulle ha kunnat orsaka patienten mycket svåra, eventuellt livshotande skador, säger chefsläkare Ulf Hanson.
Händelsen inträffade i september 2009 på Akademiska sjukhusets ortopedklinik. Den 20-årige mannen hade undersökts på Akademiska redan 2007, då röntgenbilderna av ryggen skickats till ett företag i Barcelona för granskning och utlåtande. Att patienten hade en Arnold Chiari I-missbildning hade inte uppmärksammats i röntgensvaren.
Den interna utredningen visar att radiologen som granskade MR-bilderna och skrev utlåtandet inte hade tillräcklig kompetens för uppgiften.
För att undvika upprepning har en ny rutin införts som innebär att en erfaren radiolog och dito scolioskirurg går igenom utredningsmaterial, inklusive röntgenundersökningar, två veckor innan planerad operation.
Man har också slutat skicka avancerade röntgenundersökningar av detta slag till Barcelona för granskning. I lärande syfte har fallet diskuterats på ortopedkliniken och inom ryggsektionen.
Mer information:
Chefsläkare Ulf Hanson, 070-546 16 78
Presschef Elisabeth Tysk, 070-6222421