Brister i kommunikationen kan ha orsakat självmord

Akademiska sjukhuset har Lex Maria-anmält ett fall där en ung kvinna med återkommande depressioner och tvångstankar begick självmord genom läkemedelsintag. Händelsen inträffade tidigt förra hösten.

-  Ärendet har Lex Maria-anmälts eftersom rutiner brustit i telefonrådgivningen vilket kan ha påverkat utgången, säger chefsläkare Ulf Hanson.

Enligt den interna händelseanalysen hade kvinnan sedan lång tid tillbaka kontakt med psykolog och psykiatriker, främst inom öppenvården. Hon hade återkommande depressioner och tvångstankar men uttryckte inte självmordstankar.Vid tiden för självmordet skulle kvinnas läkemedelsbehandling ändras. Den interna utredningen visar att det funnits brister i kommunikationen, att samtal inte vidarekopplats efter arbetstid på ett adekvat sätt. Detta medförde att hembesök dröjde och att anhöriga inte kontaktades tillräckligt snabbt.

För att undvika att händelser av detta slag upprepas har flera åtgärder vidtagits. En arbetsgrupp ser över telefonrådgivningen och tar fram en ny modell för dygnet runtbemanning av en sjuksköterska och gemensamt telefonnummer.
På mottagningen, där kvinnan behandlades, tar man fram lokala rutiner för anhörigkontakt och en ny handlingsplan för akuta hembesök vid oväntade händelser, exempelvis risk för självmord.

Mer information:
Ulf Hanson, chefsläkare, 070-546 16 78
Elisabeth Tysk, presschef, 070-622 24 21