Kommunikationsmiss fördröjde röntgenundersökning

Lex Maria-anmälan

Akademiska sjukhuset har Lex Maria-anmält ett fall där brister i kommunikation och uppföljning ledde till att en röntgenremiss blev liggande och en patient i 20-årsåldern fick vänta nio månader på magnetröntgen. Senare visade det sig att mannen hade en godartad tumör i hypofysen, hypofysadenom, med en mindre blödning.

Händelsen inträffade senhösten 2008, då en man i 20-årsåldern sökte vård för depression och misstanke om psykos vid mottagningen för unga vuxna. Två remisser skickades, dels till ungdomsmottagningen för utredning om psykos, dels för magnetröntgen.

- Den interna analysen visar att ärendet skulle bevakas i Cosmic, men röntgenremissen kom att bli liggande i nio månader trots misstanke om tumör, delvis på grund av att flera inblandade läkare slutade. Anmälan görs eftersom förseningen skulle ha kunnat åsamka patienten svår skada eller sjukdom, säger chefsläkare Ulf Hanson. Mannen ska nu följas upp med hormonprover och en ny röntgenundersökning om ett år.

För att undvika att händelser av detta slag upprepas har rutinerna för remisshantering setts över och förbättrats inom allmänpsykiatrin. Ett kontrollsystem har införts som innebär att varje mottagning får ha lokala rutiner för veckovis bevakning för att säkerställa att inte remisser, provsvar etc blir osignerade när läkare slutar.

Mer information:
Ulf Hanson, chefsläkare, 070-546 16 78
Elisabeth Tysk, presschef, 070-622 24 21