Tvångsvårdad patient följdes inte upp

Lex Maria

Akademiska sjukhuset har Lex Maria-anmält ett fall där en kvinna i 40-årsåldern, som led av svår depression, inte följdes upp. Efter en tids tvångsvård begick kvinnan självmord med tabletter i sitt hem.

Händelsen inträffade sommaren 2009. Den kvinnliga patienten, som tidigare haft kontakt med psykiatrin och vid flera tillfällen försökt begå självmord, hade tvångsvårdats för djup depression. Knappt två veckor efter utskrivningen påträffades hon död i sin säng. Av den interna utredningen framgår att patienten redan 2006 hade kontakt med psykiatrin i samband med självmordsförsök.

- Efter en tids tvångsvård skrevs kvinnan ut och skulle följas upp av husläkare inom primärvården. Någon sådan remiss har dock inte återfunnits. Kvinnan ska också själv ha kontaktat sjukhuset med önskemål om stödkontakt inom psykiatrins öppenvård, men inte erhållit sådant stöd, säger Ulf Hanson. Utredningen visar också att det saknats en skriftlig vårdplan och att det aldrig gjordes en regelrätt skattning av patientens depression eller självmordsrisk.

För att undvika att liknande händelser upprepas utbildas läkare inom allmänpsykiatrin numera löpande i självmordsprevention, i objektiv skattning av depression och självmordsrisk. Tydliga rutiner har införts för remisshantering.

Mer information:

Ulf Hanson, chefsläkare, 070-546 16 78
Elisabeth Tysk, presschef, 070-622 24 21