Brister i övervakning kan ha underlättat självmord

Akademiska sjukhuset har Lex Maria-anmält ett fall där en ung kvinna med manodepressiv sjukdom begick självmord på sjukhusets psykakut. Händelsen inträffade i mars 2010.

Patienten, som var i 20-årsåldern, hade vårdats inneliggande på sjukhuset vid flera tillfällen för manodepressiv sjukdom de senaste två åren. Hennes tillstånd dominerades av depression och svår ångest. Vid tiden för självmordet var kvinnan inskriven med särskild övervakning på grund av självmordsrisk.

- Vår interna utredning visar att det funnits brister i samarbetet mellan allmänpsykiatrin och den privatpraktiserande psykiater patienten hade kontakt med, säger chefsläkare Ulf Hanson. Bland annat rådde delade meningar om behandlingens inriktning och innehåll.

Analysen visar också att det funnits brister i utrustningen för hjärt-lungräddning och beträffande säkerheten. Den toalett där självmordet begicks ligger i en svårövervakad del av psykakuten. Toaletten går att låsa inifrån samtidigt som personal saknar verktyg att låsa upp den med.

Flera åtgärder föreslås, bland annat att ett landstingsövergripande specialistråd inrättas för vård av patienter med manodepressiv sjukdom. Detta för att få en samsyn mellan psykiatridivisionen på Akademiska sjukhuset, öppenvården och privata vårdgivare. Vidare föreslås att riktlinjer tas fram för samarbete mellan olika vårdgivare för patienter som behandlas i öppen och sluten vård. För att förbättra de tekniska möjligheterna att ta del av journalanteckningar mellan olika vårdgivare bör privata vårdgivare anslutas till Cosmic. För att förbättra säkerheten föreslås att larm installeras som aktiveras när en patient låser toalettdörren. Vidare att all personal ska utrustas med en nyckel till toalettdörren.

Mer information:
Ulf Hanson, chefsläkare, 0705-46 16 78
Elisabeth Tysk, presschef,  070-6222421